Objednávka rozvozu

Objednávkový formulář na bezplatné závozy



Základní informace
Zadejte příjmení a jméno z poukazu
Zadejte rodné číslo
Zadejte jméno lékaře z razítka na poukaze
Kontaktní údaje
Doručovací adresa

Nevyplňtuje, pokud je adresa stejná jako kontaktní.

Objednávka
Skupina Kód Počet
1. položka Skupina: Kód: Počet:
2. položka Skupina: Kód: Počet:
3. položka Skupina: Kód: Počet:
4. položka Skupina: Kód: Počet:
5. položka Skupina: Kód: Počet:
Kód = zadejte kód pomůcek z poukazu
Poznámka